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Adverse reaction report
填报说明
1.报告表涉及隐私信息,奶茶视频app将做好信息维护与保密!
2.报告表中患者信息、怀疑药品信息、不良反应、报告人信息为必填项目,并用药信息如该内容无法获得,可填写为不详或自定义内容;
3.若可提供不良反应报告表,可直接通过附件形式上传填报;
4.请您留下联系方式,便于奶茶视频app及时与您沟通、反馈,谢谢!
患者信息
*
患者姓名:
*
性别:
男
女
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*
年龄:
原患疾病:
*
过敏史:
有
无
*
既往药品不良反应:
有
无
*
不良反应:
怀疑药品信息
*
药品名称:
*
批准文号:
*
*
生产厂家:
*
治疗疾病:
*
给药途径:
*
单次剂量:
*
给药频次:
*
用药开始时间:
(格式:2019-10-10)
*
用药结束时间:
*
用药持续时间:
(分/小时/天)
并用药信息
*
药品名称:
*
批准文号:
*
生产厂家:
*
治疗疾病:
*
给药途径:
*
单次剂量:
*
给药频次:
*
用药开始时间:
*
用药结束时间:
用药持续时间:
(分/小时/天)
不良反应
*
不良反应名称:
*
不良反应开始时间:
*
不良反应结束时间:
*
严重性:
是
否
*
结果:
痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡
*
不良反应过程描述:
报告人信息
您是否愿意留下上报信息,方便奶茶视频app核实并为您提供更好地服务:
是
否
温馨提示:报告者信息为隐私信息,我公司将做好信息维护与保密。
附件(药品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
上传附件
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